Pengertian Rekam Medis

 

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tahun 2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Sedangkan menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 tahun 2013 tentang penyelenggaraan pekerjaan perekam medis, yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada fasilitas pelayanan kesehatan.

Pada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tahun 2008 menekankan pada pelayanan yang telah diberikan kepada pasien, sedangkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 tahun 2013 ditambahkan pada fasilitas kesehatan. Namun perbedaan pengertian rekam medis pada kedua peraturan menteri tersebut tidak mengurangi makna dan saling menguatkan.

Dalam Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit dijelaskan bahwa penyelenggaraan rekam medis adalah kewajiban dalam setiap pelayanan kesehatan dan yang tertulis dalam rekam medis bersifat rahasia dan dimiliki oleh pasien. Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.

 

Isi Rekam Medis

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tahun 2008 menyatakan rekam medis harus mampu menyajikan informasi tentang pelayanan dan pengobatan di rumah sakit. Pembuatan rekam medis harus dengan lengkap dan jelas. Dapat dilakukan secara tertulis, maupun secara elektronik. Rekam medis berisi tentang semua tindakan yang dilakukan terhadap pasien baik pasien rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat.

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat :

  • Identitas pasien.
  • Tanggal dan waktu.
  • Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
  • Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
  • Rencana penatalaksanaan.
  • Pengobatan dan/atau tindakan.
  • Persetujuan tindakan bila diperlukan.
  • Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
  • Ringkasan pulang (discharge summary).
  • Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
  • Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan
  • Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

 

Formulir Rekam Medis Dasar

Dalam buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit (1997), pada prinsipnya rumah sakit harus menyiapkan rekam medis yang dikategorikan sebagai rekam medis dasar, sedangkan lembaran-lembaran lain yang menyangkut tindakan medis spesialistik/subspesialistik dapat dikembangkan sesuai dengan kemampuan pelayanan rumah sakitnya.

Yang dikategorikan rekam medis dasar, diantaranya:

  • Ringkasan masuk dan keluar
  • Anamnese dan pemeriksaan fisik
  • Lembaran grafik
  • Perjalanan penyakit, perintah dokter dan pengobatan
  • Catatan perawat/bidan
  • Hasil pemeriksaan laboratorium/rontgen
  • Resume keluar
  • Lembaran control istimewa
  • Laporan operasi
  • Laporan anastesi
  • Riwayat kehamilan
  • Catatan/laporan persalinan
  • Identifikasi bayi
  • Persetujuan pengobatan/tindakan medis.

 

Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis

Dalam Pasal 5 PERMENKES Nomor 269 tahun 2008 telah mengatur tata cara penyelenggaraan rekam medis, seperti berikut:

  • Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis
  • Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.
  • Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
  • Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.
  • Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan.
  • Pembetuan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
  • Dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.
  • Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam medis.

 

Pengisian Formulir Rekam Medis

Dalam pengisian formulir rekam medis ada beberapa hal yang harus diperhatikan seperti:

  • Prosedur pengisisan

Pasal 46 ayat (1) Undang Undang No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran menegaskan bahwa dokter dan dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran. Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukannya. Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknologi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi/personal identification number (PIN).

Dalam Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, 1997, rekam medis harus segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai kewenangannya dan ditulis dengan terangnya serta diberi tanggal. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditanda tangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya. Catatan yang dibuat oleh residen harus diketahui oleh dokter pembimbingnya. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf. Penghapusan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan (Undang Undang No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran).

  • Penanggung jawab pengisisan rekam medis

Dalam buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, 1997, yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran. Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis non perawatan yang langsung terlibat di dalamnya antara lain: Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium klinik, Gizi, Anestesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medik, dan lain sebagainya.

  • Kelengkapan pengisisan rekam medis

Buku Pedoman Penglolaan Rekam Medis Rumah Sakit (Depkes, 1997), memuat ketentuan pengisian rekam medis seperti, rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis di lembaran rekam medis. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.

Dalam KEPMENKES No. 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, kelengkapan pengisian rekam medik adalah 24 jam setelah selesai pelayanan. Ini dimaksudkan agar terjadi kesinambungan pelayanan dan keselamatan, yang bertujuan tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik.

Sesuai KEPMENKES No. 129 Tahun 2008 tersebut yang dimaksud dengan rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi lengkap dalam waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang dengan standar pengisian 100% terisi, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume.

 

Faktor Yang Mempengaruhi Kelengkapan Rekam Medis

Menurut penelitian Mawarni D (2013), Identifikasi Ketidaklengkapan Rekam Medis Pasien Rawat Inap di RS Muhammadiyah Lamongan, penyebab ketidaklengkapan penulisan rekam medis pada lembar resume adalah tidak adanya pelaksanaan monitoring sehingga proses pengisian rekam medis dengan lengkap tidak bisa dikendalikan.

Sedangkan menurut Indar I (2013), Faktor Yang Berhubungan Dengan Kelengkapan Rekam Medis di RSUD H. Padjonga Dg. Ngalle Takalar menyatakan yang ada hubungan status kepegawaian, tingkat pengetahuan, dan masa kerja dengan kelengkapan pengisian rekam medis. Sedangkan yang tidak ada hubungan adalah motivasi dan jenis keahlian.

Penelitian ini menyarankan pengembangan sumber daya manusia melalui pendidikan dan pelatihan (diklat), pembinaan kepada dokter dalam hal pengisian dokumen rekam medis dan memberikan pelatihan interen mengenai penentuan diagnosis utama sesuai dengan ketentuan ICD-10, memotivasi dokter dalam pengisian rekam medis melalui pengembangan karier, promosi dan pemberian umpan balik dengan memberikan reward dan punishment.

 


 

Pustaka:

Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, (1997), Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, Jakarta

Hatta. G R., (2009), Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan Kesehatan, Jakarta: Universitas Indonesia (UI Press)

KEPMENKES RI No.129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

Peraturan Menteri Kesehatan (PERMENKES) Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.

Pratiwi. Yulia Dirgantari, FKM Ul, 2009, Analisis Kelengkapan Pengisian Resume Medis Rawat Inap Rumah Sakit Budi Kemuliaan Tahun 2008-2009. lib.ui.ac.id/file?file=digital/124735-S-5711