Dalam Juknis Dep.Kes RI (1997), yang dimaksud resume medis adalah ringkasan pelayanan yang diberikan oleh tenaga penyedia layanan kesehatan atau dokter, selama masa perawatan hingga pasien keluar dari rumah sakit baik dalam keadaan hidup maupun meninggal.Menurut Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit, 1997, ringkasan dapat ditulis pada bagian akhir catatan perkembangan atau dengan lembaran tersendiri. Bagi rumah sakit-rumah sakit kecil hal ini ditentukan oleh kegunaan catatan tersebut. Pengecualian bagi resume medis ini terutama untuk pasien yang dirawat kurang dari 48 jam.

Dalam penelitian Pratiwi YP, FKM UI, 2009, menyimpulkan resume medis atau disebut dengan ringkasan pulang, merupakan kesimpulan atau ringkasan yang menjelaskan tentang penyakit yang diderita pasien, pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan yang diterima dokter. Resume medis ini harus segera ditulis dan dibuat setelah pasien selesai dan pulang dalam perawatan oleh dokter dari rumah sakit dalam keadaan hidup. Pemeriksaan pasien akan terlihat secara langkap namun ringkas dalam resume medis dan dapat digunakan kembali untuk pengobatan atau kontrol kembali dimanapun pasien kembali berobat.

Apabila mutu resume medis kurang baik, dapat dilihat dari tidak adanya resume medis atau tidak lengkapnya pengisian resume medis, maka secara keseluruhan akan menyebabkan mutu rekam medis akan kurang baik, dan diikuti dengan mutu rumah sakit yang kurang baik. Akibat dari resume medis yang tidak ada atau tidak diisi dengan lengkap. Karena resume medis mencerminkan ringkasan segala informasi yang penting, menyangkut pasien dan bisa dijadikan sebagai dasar untuk melakukan tindakan yang lebih lanjut.

 

Isi Resume Medis

Menurut PERMENKES 269 tahun 2008, ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien.

Isi resume medis sekurang-kurangnya memuat hal-hal berikut:

  • Identitas pasien;

Merupakan elemen informasi sebagai pengidentifikasi personal, yang dikumpulkan sewaktu pendaftaran pasien atau pada saat kedatangan awal ke penyedia atau institusi pelayanan kesehatan. Elemen ini diperkirakan hanya diambil sekali atau diperbarui setiap tahun.

Pengidentifikasi personal adalah nama unik atau nomor identifikasi yang akan membedakan informasi antar individu untuk tujuan riset dan administratif. Nomor identifikasi unik adalah elemen yang paling penting untuk dicatat secara seragam (Hatta GR, 2009).

  • Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;

Diagnosis ini termasuk dalam diagnosis-diagnosis lain dalam rawat inap. Sebagaimana rekomendasi UHDDS (Uniform Hospital Discharge Data Set), diagnosis lain adalah semua kondisi yang hadir pada saat masuk atau berkembang setelahnya, yang mengganggu pengobatan yang diterima atau lama perawatan. Diagnosis yang merujuk pada episode asuhan sebelumnya yang tidak memiliki pengaruh pada perawatan sekarang tidak dimasukkan. Kondisi yang harus dikode adalah yang mengganggu asuhan pasien dalam hal evaluasi klinis, pemberian terapi, prosedur diagnostik, lama perawatan, atau peningkatan asuhan dan/atau pemantauan oleh perawat (Hatta GR, 2009).

  • Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan, dan tindak lanjut;

Ringkasan ini diambil dari catatan dalam formulir-formulir hasil pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien yang diletakkan di rekam medis pasien secara kronologis (Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit, 1997).

  • Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan.

Dalam Bab III Pasal 6 PERMENKES 269 tahun 2008 menyatakan Dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.

 

Gambar Resume MedisGambar Resume Medis

Gambar Formulir Ringkasan keluar /Resume

                                                                                       

Tujuan Pembuatan Resume Medis 

Dalam buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit, 1997, memuat tujuan pembuatan resume medis, antara lain:

  • Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medik dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali di rumah sakit.
  • Sebagai bahan penelitian staf medis di rumah sakit
  • Untuk memenuhi permintaan badan-badan resmi atau perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari perusahaan asuransi (dengan persetujuan pimpinan).
  • Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas, dokter yang mengirim dan konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua dokter yang diharuskan menulis resume medis.
  • Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat (Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit, 1997).

 

Kriteria/Syarat-Syarat Resume Medis 

Resume medis harus singkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut:

  • Mengapa pasien masuk rumah sakit
  • Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen, dan fisik.
  • Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk respon pasien, komplikasi dan konsultasi).
  • Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar.
  • Apakah anjuran pengobatan/perawatan yang diberikan. (Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit, 1997).

Pustaka:

Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, (1997), Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, Jakarta

Hatta. G R., (2009), Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan Kesehatan, Jakarta: Universitas Indonesia (UI Press)

KEPMENKES RI No.129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

Peraturan Menteri Kesehatan (PERMENKES) Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.

Pratiwi. Yulia Dirgantari, FKM Ul, 2009, Analisis Kelengkapan Pengisian Resume Medis Rawat Inap Rumah Sakit Budi Kemuliaan Tahun 2008-2009. lib.ui.ac.id/file?file=digital/124735-S-5711